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Néphropathie à IgA : quelle place pour le mycophenolate mofetil ? (Mycophenolate mofetil (MMF) combined with prednisone versus full-dose prednisone in IgA nephropathy with active proliferative lesions: a randomized controlled trial).

  American Journal of Kidney Diseases – 2017 ; 69:788-795

  • Dr Astrid GODRON-DUBRASQUET, Pr Jérôme HARAMBAT

Cette étude multicentrique réalisée en Chine montre que le MMF en association avec une corticothérapie faible dose n’est pas plus efficace sur la réduction de la protéinurie mais possiblement moins toxique qu’une corticothérapie forte dose dans la néphropathie à IgA avec lésions de prolifération active.

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Il s’agit d’un essai clinique de supériorité, randomisé, contrôlé, en ouvert, comparant l’association MMF (1,5 g/jour pendant 6 mois) plus des corticoïdes « faible dose » (prednisone 0,4-0,6 mg/kg/jour pendant 2 mois puis diminution sur 4 mois) à des corticoïdes « forte dose » (0,8-1 mg/kg/jour pendant 2 mois puis diminution sur 4 mois). Seuls les patients avec une HTA recevaient un traitement bloqueur du SRAA associé.

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Un total de 176 patients avec une protéinurie > 1 g/jour (moyenne 2,4 g/j) et DFG > 30 ml/min/1,73 m² ont été randomisés. Le taux de rémission complète à 6 mois était de 37% dans le groupe MMF (32/86) et 38% (33/88) dans le groupe prednisone. Environ la moitié des patients étaient en rémission complète à 12 mois (6 mois de traitement et 6 mois de surveillance) : 48% (35/73) dans le groupe MMF et 53% (38/72) dans le groupe prednisone. Le taux de rémission complète + partielle (protéinurie entre 0,4 et 1 g/24h, normoalbuminémie, stabilité ou augmentation de la créatinine de moins de 25%) est de 82% dans le groupe MMF et 85% dans le groupe prednisone. Le taux d’incidence des effets indésirables graves était similaire mais la survenue de Cushing ou de diabète était moins fréquente dans le groupe MMF.

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Même si le délai médian de rémission est similaire dans les deux groupes, on ne peut pas conclure que l’association MMF-prednisone fait aussi bien que la prednisone seule car le schéma d’étude n’est pas celui d’un essai de non infériorité.

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Bien que plus encourageants, ces résultats vont dans le sens de l’étude Nord Américaine de plus petite taille conduite par Hogg et al (Randomized controlled trial of MMF in children, adolescents and adults with IgA nephropathy, AJKD 2015) qui montrait que le MMF en association avec un traitement par IEC ou ARA2 et de l’omacor (acide oméga 3) n’avait pas d’effet sur la réduction de la protéinurie par rapport au placebo dans la néphropathie à IgA. La probable meilleure réponse au MMF dans l’étude de Hou peut s’expliquer par la sélection de patients avec des lésions de prolifération active sur la biopsie récente (moins d’1 mois) et peut être par la différence ethnique de la population.

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Dans tous les cas, l’effet du MMF dans la néphropathie à IgA semble au mieux modeste et la place de ce traitement dans la stratégie thérapeutique reste à définir.

Mise en ligne : 07/03/2018

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