Récurrence du syndrome néphrotique cortico-résistant après transplantation, l’Ofatumumab comme alternative thérapeutique ?
Pediatric Transplantation, 2018 ; e 13175
Les investigateurs nantais ont choisi de présenter le cas d’une jeune patiente transplantée rénale présentant un syndrome néphrotique (SNCR) résistant au rituximab et traitée par ofatumumab. La récidive des SNCR est fréquente après transplantation rénale (14%-50%). Le risque de récidive est augmenté s’il y a déjà eu récidive sur le premier greffon (60-100%).
K
La patiente a présenté un SNCR diagnostiqué à l’âge de 5 ans progressant vers l’IRCT à l’âge de 7 ans conduisant à une première transplantation rénale à l’âge de 9 ans. Le SN a récidivé dès la première année post-transplantation, conduisant à la perte du greffon et au retour en hémodialyse en 2010. Une seconde transplantation a été réalisée en 2013 avec induction par ATG et maintenance par ciclosporine, MMF et corticostéroïdes, compliquée d’une récidive du SN 8 jours après transplantation. Des séances d’immunoadsorption (IA) furent débutées permettant une décroissance de la protéinurie (P/C) au-dessous de 0,02 g/mmol. L’IA fut poursuivie au rythme d’une par semaine. 3 injections de rituximab ont été réalisées (375mg/m2) 2 mois après la transplantation afin d’induire la rémission du SN et de mettre fin aux IA. Malgré une déplétion B conséquente (<0,005×103/mm3), la protéinurie est réapparue quand l’IA a été interrompue. 6 injections d’abatacept (CTLA4-Ig) ont été réalisées, sans efficacité.J
L’ofatumumab a été introduit 2 ans ½ après la transplantation. Une première injection à 300 mg/1.73m2 a été réalisée, suivie de 5 injections à 2000mg/1.73m2, permettant une régression de la protéinurie (P/C) de 0,02 à 0,10g/mmol, autorisant une interruption des séances d’IA. La déplétion lymphocytaire B persista 8 mois après la dernière injection d’ofatumumab. En raison d’une réascension des LB et de la réapparition d’une protéinurie, une nouvelle injection d’ofatumumab a été réalisée sans réelle efficacité sur la protéinurie.F
Plusieurs patients ont déjà été traités par ofatumumab après échec du rituximab. Il semble plus efficace et mieux toléré. Son utilisation chez cette patiente a permis une rémission partielle et l’interruption des séances d’IA. Selon les auteurs, l’efficacité de l’ofatumumab pourrait être dose dépendante permettant une plus importante déplétion lymphocytaire B.F
8 mois après la dernière injection, la protéinurie est réapparue en même temps que la ré ascension LB, une nouvelle injection ne permettant pas d’induire de rémission du SN. Cependant, après 14 mois de suivi, la protéinurie reste stable, les séances d’IA n’ont pas été reprises.D
L’efficacité partielle des anti-CD20 suggère l’implication de différents facteurs dans le SNCR. Il n’y a pour le moment aucune donnée sur l’action de l’ofatumumab sur les podocytes.C
Les injections ont été bien tolérées avec (une légère réaction allergique lors de la première injection), avec peu d’effets secondaires hématologiques. Il y a peu de données pour le moment concernant le risque de tumeurs ou d’infections après ofatumumab. C’est la raison pour laquelle le Rituximab doit être choisi en première intention dans cette indication.C
L’ofatumumab a permis une rémission partielle et l’interruption des séances d’IA. Cependant, l’efficacité semble être transitoire car la protéinurie est réapparue progressivement par la suite. L’ofatumumab semble être un bon traitement alternatif dans les cas de SN résistant au rituximab en post-transplantation, demeurant cependant à confirmer par d’autres études.
Mise en ligne : 23/04/2018
