A Multicenter Study of the Predictive Value of Crescent in IgA Nephropathy
Introduction
La classification d ‘Oxford, qui vise à apprécier la sévérité histologique des néphropathies à IgA, est basée sur l’appréciation de l’hypercellularité endocapillaire (E), de l’hypercellularité mésangiale (M), des lésions de hyalinose segmentaire (S) et de l’intensité de la fibrose interstitielle et de l’atrophie tubulaire (T). Chacun de ces 3 derniers items est reconnu comme étant un facteur de risque indépendant d’évolution défavorable, contrairement à l’hypercellulaité endocapillaire (E). Cette classification, établie en excluant les patients ayant une GFR < 30 ml/mn/m273 au moment de la biopsie ou ceux évoluant vers l’IRT dans les 12 mois après la biopsie, n’a pas retenu l’existence de croissants cellulaires/fibrocellulaires comme facteur prédictif de l’évolution de la fonction rénale.
Cette question a cependant été reprise dans différentes études ultérieures (conduites chez l’adulte comme en pédiatrie) mais utilisant des critères d’inclusion moins restrictifs et les donnés issues de ces études sont en faveur d’une valeur prédictive péjorative de la présence de croissants.
Dans cette étude publiée récemment dans JASN, M Haas et al ont cherché à préciser la valeur prédictive de la présence de croissants cellulaires ou fibrocellulaires en analysant les données cliniques et histologiques de 4 études : Oxford (patients provenant de 4 continents), VALIGA (patients européens), ainsi que deux cohortes réalisées en Asie chez des adultes et des enfants et incluant les patients ayant une GFR < 30 ainsi que ceux ayant une évolution rapide vers l’IRT.
Cette étude multicentrique a concerné 3096 patients au total, dont 42% de femmes, majoritairement d’origine caucasienne et asiatique. Le GFR initial était de 78 + 29 ml/mn/m273. Le suivi médian a été de 4.7 ans (2.9 à 7) pendant lequel 37% des patients ont reçu un traitement immunosuppresseur et 74% un bloqueur du SRA.
Les objectifs de l’étude étaient :
1 – déterminer si la présence de croissants cellulaires/fibrocellulaires est un élément de mauvais pronostic rénal dans une large cohorte de patients, adultes et enfants, en incluant ceux ayant une IR avancée au moment de la PBR.
2 – déterminer s’il existe un seuil de pourcentage de glomérules présentant des croissants en termes de pronostics
3 – déterminer si on peut mettre en évidence un effet des traitements immunosuppresseurs sur le pronostic rénal chez les patients porteurs de croissants et selon la proportion de ceux-ci
Les résultats de cette étude sont :
– la présence de croissants cellulaires ou fibrocellulaires est un facteur de mauvais pronostic rénal indépendant
– les scores histologiques « M,S,T » (et non « E ») sont prédictifs d’une évolution vers l’IRT ou d’une réduction de la GFR de plus de 50%
– la significativité des scores « M » et « S » n’a pas été retrouvée chez les patients traités par immunosuppresseurs. Il en est de même pour le score « C ». Dans cette population, les facteurs prédictifs d’évolution vers l’IRT ou de baisse de la GFR de plus de 50% sont : la valeur de la protéinurie, de la pression artérielle moyenne et le score histologique « T ».
– en analyse univariée, la baisse de la GFR est associée à l’augmentation du pourcentage de glomérules présentant des croissants jusqu’au seuil de 1/6, avec ou sans traitement immunosuppresseurs. Le seuil de ¼ des glomérules concernés apparaît cependant plus discriminant pour l’événement « baisse de la GFR de plus de 50% ou évolution vers l’IRT ».
De ces données, il est proposé d’utiliser le score suivant pour les croissants cellulaires ou fibrocellulaires et de l’ajouter au score MEST de la classification d’OXFORD :
C0 : pas de croissants
C1 : croissants dans moins de 25% des glomérules
C2 : dans 25% ou plus des glomérules
Concernant la décision de traiter ou non par immunosuppresseur, cette question reste débattue (cf. article n°2 de cette rubrique : NEJM 2015). Il semble nécessaire aux auteurs de cette étude de prendre en considération pour les indications thérapeutiques : les données histologiques, cliniques et biologiques en notant que plusieurs études ont montré sur des biopsies itératives, l’effet des traitements immunosuppresseurs sur les lésions histologiques C et E.
Les limites de cette étude sont :
– l’absence de critères uniques de mise en place un traitement immunosuppresseur de même que le type de traitement.
– l’absence de données sur la PAM et l’évolution de la GFR et de la protéinurie dans une des études retenue.
Des études plus uniformes sont nécessaires, en particulier pour préciser le cut-off de 25% proposé comme indice de sévérité (C2).
Haas M, Verhave JC, Liu ZH, Alpers CE et al. J Am Soc Nephrol, 2016 ; Sept 9
Mise en ligne : 20/09/2016
