Formulaire de demande de cartes de soins et d’urgence

/Formulaire de demande de cartes de soins et d’urgence

Vous êtes professionnel dans un centre de référence ou de compétence de la filière ORKiD et souhaitez obtenir des cartes urgences ? Merci de remplir le formulaire ci-dessous.

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    Précisez la nature de votre centre maladies rares :

    Si autre, merci de préciser

    Merci de préciser le nombre de cartes de soins et d'urgence souhaitées

    - Syndrome de Bartter

    - Diabète insipide néphrogénique congénital

    - Syndrome Gitelman

    - Glomérulonéphrite extra-membraneuse

    - Hypocalcémie

    - Maladie rénale chronique

    - Syndrome néphrotique de l’enfant

    - Syndrome néphrotique de l’adulte/HSF/SNLGM

    - Transplantation rénale

    - Acidose tubulaire distale

    - Cystinose

    - Pseudohypoaldosteronisme de type 1

    Merci de préciser votre adresse postale pour l'envoi des cartes

    J'accepte explicitement l'utilisation de mon adresse e-mail. Cette donnée sera exclusivement utilisée dans le but de me contacter, dans le cadre de l'activité de la Filière ORKiD.

    Pour toutes questions, merci de contacter la filière ORKiD par mail à contact@filiereorkid.com.