Etude MAINTAIN : suivi à long terme comparant l’azathioprine et le mycophénolate mofétil en traitement d’entretien de la glomérulonéphrite lupique
Tamirou F, D’Cruz D, Sangle S, Remy P, Vasconcelos C, Fiehn C, et al.
Background
L’étude MAINTAIN (recrutement entre Juillet 2002 et Mars 2006) incluait 105 patients européens présentant une glomérulonéphrite lupique de classe III, IV, Vc ou Vd avec une protéinurie supérieure ou égale à 0,5 g/24h.
Le traitement d’attaque comportait une corticothérapie (3 bolus intraveineux puis une corticothérapie orale) associée à du cyclophosphamide selon le schéma Euro-Lupus (500 mg tous les 15 jours à 6 reprises).
Ensuite les patients ont été randomisés pour recevoir un traitement d’entretien soit par azathioprine (AZA) soit par mycophénolate mofétil (MMF) pendant 5 ans.
Résultat : non-supériorité du MMF sur l’AZA dans le maintien de la rémission de la glomérulopathie lupique.
Dans le présent article, les auteurs s’intéressent au suivi à long terme de cette population
Résultats
Le délai médian de suivi était de 110 mois (18-156).
Sur les 105 patients inclus initialement, 13 sont perdus de vue, 5 sont décédés (2 dans le groupe AZA et 3 dans le groupe MMF) dont 4 en lien avec un sepsis et 1 décès (groupe MMF) en lien avec le lupus.
Après 10 ans de suivi :
– il n’y a pas de différence entre les deux groupes dans la survenue d’une insuffisance rénale terminale ou d’une nouvelle poussée de la glomérulonéphrite lupique
– il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes concernant la durée de suivi, le pourcentage de patients encore sous glucocorticoïdes (56 % en moyenne), la dose moyenne de prednisolone (7,0 +/- 6,2 mg/jour), le pourcentage de patients encore sous immunosuppresseurs (56 % en moyenne).
2 cancers du col ont été diagnostiqué (gr AZA) et un cancer de la thyroïde (gr MMF).
19 % des patientes du groupe AZA et 21 % des patientes du groupe MMF ont pu avoir une
grossesse menée avec succès durant le suivi.
Les auteurs ont regardé les paramètres à l’inclusion qui pouvaient prédire une bonne réponse rénale au long terme. Quelle que soit la définition choisie pour définir une bonne réponse rénale au long terme, aucune des caractéristiques cliniques, biologiques ou histologiques à l’inclusion ne constituaient un facteur pronostique.
L’étude des paramètres biologiques durant la première année de traitement a montré que seule une diminution de la protéinurie en dessous de 0,5 g/24h constituait un élément de bon pronostic sur le maintien de la rémission clinique au long cours. Une protéinurie supérieure à 0,5 g/24h durant la 1e année avait une mauvaise valeur prédictive négative.
Des critères composites associant la protéinurie à la créatininémie et à la présence d’une hématurie n’amélioraient que très peu la valeur prédictive d’une bonne rémission clinique au long cours par rapport à la protéinurie utilisée seule.
Conclusion :
Cette étude confirme la non-supériorité du MMF par rapport à l’AZA comme traitement d’entretien de la glomérulonéphrite lupique à long terme.
Le meilleur facteur pronostique de maintien de la rémission au long cours de la GN lupique est la diminution de la protéinurie au cours de la première année de traitement (≤ à 0,5 g/24h au cours de la première année de traitement dans MAINTAIN versus < à 0,8 g/24h à 12 mois du début du traitement dans Euro-Lupus).
Tamirou F, D’Cruz D, Sangle S, Remy P, Vasconcelos C, Fiehn C, et al. Long-term follow-up of the MAINTAIN Nephritis Trial, comparing azathioprine and mycophenolate mofetil as maintenance therapy of lupus nephritis. Ann Rheum Dis. 2016;75:526‑31.
Mise en ligne : 10/04/2016
