Renin Angiotensin System Blocker Fetopathy : A Midwest Pediatric Nephrology Consortium Report
Introduction
En dépit de la toxicité reconnue depuis 1992 des bloqueurs du SRA, en particulier au cours des 2° et 3° trimestre de grossesse mais également au cours du 1er trimestre, des fétus continuent à être exposés à ces thérapeutiques.
Les principales conséquences concernent le système cardiovasculaire et le système nerveux central au cours du 1er trimestre et le risque de perturbation plus ou moins marqué du développement rénale au cours des 2° et 3° trimestre avec des risques d’oligioamnios, hypoplasie pulmonaire, mort fœtale in-utéro, prématurité, insuffisance rénale néonatale, …
Les auteurs ont cherché à préciser l’épidémiologie de cette situation par une étude rétrospective conduite au sein du Midwest Pediatric Nephrology Consortium conduite dans 14 centres de néphrologie pédiatrique au cours des 10 dernières années.
Résultats
Pendant cette période, ce sont 24 cas (IEC dans 14 cas et ARAII dans 10) d’exposition aux bloqueurs du SRA qui ont été relevés. 7 ont été exposés durant le 1er trimestre et 17 au cours de toute la grossesse ou au cours du 2° et/ou du 3° trimestre. La majorité des mères avaient une HTA et/ou un diabète sucré. L’âge gestationnel moyen à l’accouchement était de 34.6 + 2.7 semaines.
Il n’y a pas de différences dans les types d’anomalies retrouvées entre patients exposés aux IEC ou aux ARAII.
Les complications retrouvées étaient :
– anomalies du système nerveux central chez 7 patients
– hypoplasie pulmonaire chez 13 patients
– anomalies osseuses chez 10 patients
– insuffisance rénale aiguë chez 23 patients
On notait moins de conséquences rénales chez les nouveau-nés exposés uniquement pendant le 1er trimestre de grossesse : ainsi un traitement chronique de suppléance de l’insuffisance rénale a été nécessaire chez 8 des 17 patients exposés pendant le 2° et/ou 3° trimestre contre 0/7 chez les patients exposés lors du 1er trimestre uniquement. Parmi ceux-ci 4 ont eu ensuite une GFR normale et 3 avaient une IR. On notait également dans ce groupe une atteinte pulmonaire moins marquée.
A long terme, 6 des 17 patients exposés lors des 2° et/ou 3° trimestre ont été transplantés, 2 sont en DP chronique et un est décédé à J10 dans un contexte d’IR sévère.
Inversement les complications touchant le SNC sont plus fréquentes chez les enfants exposés pendant le 1er trimestre.
Discussion
Cette étude est importante de par le nombre de cas rapportés pour un traitement contre-indiqué chez la femme enceinte depuis près de 25 ans. Elle se caractérise également par la sévérité des conséquences de la toxicité des bloqueurs du SRA sur le développement rénal avec un cas de décès précoce et 8/24 patients devant avoir recours à une thérapeutique de suppléance. Le « bon pronostic » rénal des fétus exposés uniquement au cours du premier trimestre n’est pas surprenant compte tenu du rôle croissant au cours de la grossesse de l’angiotensine II dans la néphrogénèse. Il est également noté un moins bon pronostic chez les patients soumis à l’effet des ARAII par comparaison aux IEC ce qui a avait déjà été noté.
Cette étude se caractérise également par un taux élevé de complications touchant le système nerveux central.
Cette étude n’a pas permis de déterminer le nombre de fétus soumis à une exposition de bloqueurs du SRA et qui n’ont pas développé de fœtopathie. La détermination du risque d’une telle exposition n’est donc pas possible à partir de ces données.
Cette étude souligne enfin l’importance des précautions à prendre et de l’information à fournir en cas d’utilisation d’IEC, d’ARAII (et d’inhibiteur de rénine) chez des femmes en âge d’avoir des enfants. En notant en particulier que l’exposition au cours du premier trimestre de grossesse, si elle a moins de conséquences sur le développement rénal peut être associée à des anomalies sévères extra-rénales du développement.
Nadeem S, Hashmat S, Defreitas MJ, Weistreich KD et al. J Pediatr 2015;167:881-5
Mise en ligne : 20/09/2016
