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Diabète insipide néphrogénique
Génétique et mécanismes responsables de la maladie
On nomme diabète « insipide », par opposition au diabète « sucré », la polyurie (volume excessif d’urines) due à une anomalie de la réabsorption d’eau dans le tubule rénal. Normalement le processus de « concentration » des urines, qui réduit les 150 litres de plasma filtrés chaque jour par les reins à un volume de 1 à 2 litres d’urines définitives par jour, s’effectue pour partie dans la partie terminale du tubule rénal, qui s’appelle le tube collecteur. Les cellules de cette partie du tubule réabsorbent l’eau grâce à des canaux appelés aquaporines. La présence de ces canaux est stimulée par l’action d’une hormone, l’hormone antidiurétique (ADH, pour antidiuretic hormone) également appelée vasopressine (AVP pour arginine-vasopressine), qui agit par l’intermédiaire d’un récepteur, le récepteur V2 de la vasopressine.
Le diabète insipide central est dû à un déficit de sécrétion de l’ADH au niveau de son lieu de production, l’hypophyse ; il est généralement secondaire à des lésions cérébrales, et est plus rarement d’origine génétique.
Le diabète insipide néphrogénique est causé par l’altération du pouvoir de concentration de l’urine dans le tubule rénal ; celle-ci peut être acquise, liée à des lésions anatomiques du tube collecteur par exemple, mais on réserve habituellement le terme de diabète insipide néphrogénique aux formes héréditaires conduisant à une anomalie de concentration de l’urine dans le tube collecteur. Deux gènes peuvent être en cause : le gène qui code le récepteur V2 de la vasopressine, localisé sur le chromosome X, et le gène qui code l’aquaporine 2, localisé sur le chromosome 12. La forme liée à des mutations dans le gène codant le récepteur V2 de la vasopressine sont les plus fréquentes (90% des cas). La transmission est liée à l’X (voir notion de génétique) (il n’y a pas de transmission père-fils, les garçons sont en général plus sévèrement atteints que les filles). La forme liée à des mutations dans le gène codant l’aquaporine 2 sont moins fréquentes. Elles sont le plus souvent transmises selon le mode autosomique récessif (voir notion de génétique) (les deux copies du gène sont porteuses d’une mutation) ou plus rarement sur un mode autosomique dominant (une seule des deux copies du gène est porteuse d’une mutation).
Symptomatologie
La polyurie des diabètes insipides néphrogéniques est souvent très abondante, souvent de plusieurs litres par jour même chez l’enfant, et si elle n’est pas compensée par un apport d’eau équivalent, elle aboutit rapidement, dès le début de la vie, à une déshydratation sévère qui peut entraîner des complications neurologiques ou même être fatale. Les formes moins sévères peuvent se révéler par une mauvaise prise de poids, une soif anormale, une constipation, ou des épisodes de fièvre inexpliqués. La plupart des cas étant liés à l’X, les garçons sont majoritaires, mais les filles porteuses de mutations sur l’un de leur chromosome X peuvent également présenter une polyurie, en général moins sévère.
Traitement
La fuite urinaire portant uniquement sur l’eau, le traitement de substitution est en principe facile, avec un apport quotidien d’eau égal au volume des urines, réparti tout au long des 24h, sous forme d’eau la moins minéralisée possible ; l’eau du robinet convient parfaitement, du moins après les premiers mois de vie. Chez le nourrisson, l’eau doit souvent être apportée au début grâce à une sonde gastrique, au moins pendant la nuit.
Un régime pauvre en sodium (« sans sel ») et limité en « osmoles » (potassium, phosphore, protéines) doit être associé car leur excrétion urinaire s’accompagne d’une excrétion obligatoire d’eau. Chez le petit enfant le lait maternel ou les laits maternisés doivent être utilisés car plus pauvres en osmoles.
La quantité d’eau nécessaire est si importante (au moins 250 ml/kg/jour chez l’enfant, jusqu’à 20 l/j chez l’adulte), que l’on essaie de la réduire à l’aide de médicaments destinés à limiter la perte d’eau dans le tube rénal : un diurétique, l’hydrochlorothiazide, et un anti-inflammatoire, l’indométhacine, qui diminuent le débit de filtration glomérulaire* et augmentent la réabsorption tubulaire de l’eau et des sels minéraux. Ces médicaments peuvent avoir des effets secondaires : perte de sodium et de potassium pour les diurétiques, troubles digestifs et complications infectieuses et rénales pour l’indométhacine.
La meilleure connaissance des mécanismes moléculaires responsables du diabète insipide néphrogénique grâce aux progrès de la génétique (conséquence de chaque mutation sur la localisation et la fonction de la protéine mutée) fait espérer, dans le futur, la mise au point de thérapeutiques plus « ciblées ».
* volume de plasma passant à travers les glomérules, qui filtrent le sang dans le rein, par unité de temps
Autres informations
Il existe une association de patients atteints de diabète insipide : l’AFDI (association Française du Diabète Insipide) ; leur site internet : http://asso.orpha.net/AFDI
Le(s) gène(s) en cause
AQP2 (forme récessive)
AVPR2 (forme liée à l’X)
