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Intensive Supportive Care plus Immunosuppression in IgA Nephropathy

  • Pr Denis MORIN

Dans cette étude, les auteurs ont cherché à répondre à la question de « l’intérêt d’un traitement immunosuppresseur ajouté à un traitement de support bien conduit, question largement débattue, chez les patients présentant une néphropathie à IgA, première cause de glomérulonéphrite acquise chez l’adulte ».

  

La méthode utilisée a été la suivante :

  

Etude multicentrique allemande prospective randomisée conduite de 02/2008 à 10/2011 dans 32 centres de néphrologie chez 379 patients porteurs d’une néphropathie à IgA. 337 patients ont participé à l’étude.

  

Les critères d’inclusion ont été : âge de 18 à 70 ans. Protéinurie supérieure à 0.75 g/24h, présence d’une HTA et d’une GFR < 90 ml/mn/m2 73.

  

Ont été exclus les patients ayant une GFR < 30 ml/mn/m2 73, ceux ayant déjà reçu un traitement immunosuppresseur ainsi que ceux ayant une « crescentic IgA nephropathy » ( ?).

  

Les 6 premiers mois, les patients ont reçu un traitement de support par RAS avec un régime alimentaire adapté, des conseils d’hygiène de vie et une cholestérolémie normalisée par des statines si nécessaire. Les inhibiteurs du SRA ont été augmentés autant que possible pour obtenir un effet sur la protéinurie.

  
Au terme de ces 6 mois les patients dont la protéinurie était entre 0.75 et 3.5 g/24h, les patients étaient randomisés. Ceux ayant une Pu > 3.5 g/24h ou une GFR < 30 ml/mn/ m2 73 ou une baisse de celle-ci de plus de 30% en 6 mois étaient exclus de la randomisation.

  

Les patients randomisés « traitement immunosuppresseurs » ont reçu, en sus du traitement de support les traitements suivants :

  
– si la GFR était > 60 ml/mn/m2 73 : prednisone 0.5 mg/kg 1 J / 2 pendant 6 mois avec bolus de MP (1 g) pendant 3 jours au début des mois 1, 3 et 5.

  
– si la GFR était entre 30 et 59 ml/mn/ ml/mn/m2 73 : cyclophosphamide 1.5 mg/jour pendant 3 mois puis azathioprine 1.5 mg/kg de M4 à M36 + prednisone 40 mg/ jour avec une diminution progressive jusqu’à 7.5 mg/jour pendant 36 mois.

  

Dans l’autre groupe de randomisation, les patients poursuivaient le traitement de support optimal.

  

Résultats et discussion

  

Au terme des 6 premiers mois, avant randomisation, 34% des patients étaient en rémission avec une protéinurie < 0.75 G/24h.

  

Au terme des 36 mois d’étude, on notait une différence significative entre les deux groupes pour les patients en rémission de protéinurie avec 14/71 patients dans le groupe « immunosuppresseurs » contre 4/72 dans l’autre groupe (p = 0.008) mais cette baisse de la protéinurie n’était pas associée à une évolution différente de la GFR chez ces patients.

  

La comparaison entre les 2 groupes de patients avec et sans traitement immunosuppresseurs ne montrait cependant pas de différences significatives en termes de baisse de la GFR, de la protéinurie, d’évolution vers l’IRT. Si on notait une différence significative sur la protéinurie entre les 2 groupes à M12, cette différence n’était plus significative à M36.

  

En termes d’effets secondaires on notait une différence significative dans le groupe traité par immunosuppresseurs concernant la prise de poids et l’intolérance au glucose.

  

Dans la discussion les auteurs rappellent que différentes études antérieures ont pu mettre en évidence un effet positif des traitements immunosuppresseurs dans les néphropathies à IgA, en contradiction avec les résultats de cette étude.

  

Les auteurs discutent différents éléments à prendre en considération :

  

– le fait que les conditions d’application du traitement de support étaient particulièrement précises et exigeantes dans cette étude avec pour objectif premier de diminuer la protéinurie dont on sait qu’elle représente un facteur pronostic important dans cette pathologie et de contrôler la TA.

  
– il faut également noter que les patients qui ont une protéinurie > 3.5 et/ou une rapide diminution de leur GFR au terme des 6 premiers mois n’ont pas été randomisés, ce qui fait que les résultats de cette étude ne peuvent être appliqués aux patients dans cette situation.

  
– cette étude ne permet d’apprécier les effets d’une corticothérapie prolongée en notant que dans cette étude, dans le groupe traité par immunosuppresseurs la baisse de la protéinurie constatée à été transitoire

  

Les limites potentielles de l’étude ne semblent pas majeures pour le groupe de patients concernés. La durée de surveillance étant la limite la plus importante, un délai plus important pourrait faire émerger une différence significative (par exemple pour les patients mise en rémission, plus nombreux dans le groupe traité par immunosuppresseurs).

  

Au total, cette étude suggère que l’addition d’un traitement immunosuppresseur à un traitement de support optimisé ne présente pas de bénéfices pour les patients porteurs d‘une néphropathie à IgA avec protéinurie modérée et une insuffisance rénale de grade 1 à 3.

Rauen T, Eitner F, Fitzner C, Sommerer C et al. New England J Of Medecine 2015 ; 373 : 2225-36

Mise en ligne : 20/09/2016

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