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Maladie rénale chronique : succès de la greffe rénale ABO incompatible en pédiatrie

  •  Dr Astrid GODRON, Pr Jérôme HARAMBAT

Cette étude rapporte l’expérience de 2 centres londoniens concernant la greffe rénale ABO incompatible avec donneur vivant chez 11 enfants suivant un protocole standardisé de désimmunisation.

  

Le protocole de désimmunisation commun de ces 2 équipes londoniennes s’inspire de celui de réalisé en transplantation d’adultes.

  

La stratégie thérapeutique avant la greffe dépend du taux d’anticorps anti A ou anti B :
– Ac < 1/8 : pas de désimmunisation : 1 patient
– 1/8 < Ac < 1/16 : rituximab 375 mg/m² 1 mois avant la greffe : 2 patients
– 1/16 < Ac < 1/32 : rituximab 375 mg/m² 1 mois avant la greffe + plasmaphérèses (nombre moyen : 2 à 3 séances) : 6 patients
– Ac ≥ 1/64 : rituximab 375 mg/m² + immunoadsorption : 2 patients

  

L’enjeu de cette stratégie de désimmunisation est de diminuer le titre d’anticorps < 1/8 au moment de la greffe. Une diminution de 2 dilutions du taux d’anticorps est attendue après chaque séance de plasmaphérèse ou d’immunoadsorption.

  

Tous les patients ont reçu le même régime d’immunosuppression au moment de la greffe : tacrolimus et mycophénolate mofetil débutés 1 semaine avant la greffe et corticoïdes débutés le jour de la greffe avec un arrêt des corticoïdes à M6. Il n’y a pas eu d’aphérèse en post-greffe, un monitoring du taux d’anticorps a été effectué à S1, S2, M1 et M3.

  

Ces patients avec une greffe ABO-incompatible (ABOi) ont été comparés avec un groupe contrôle de 50 patients tirés au sort ayant reçu une greffe rénale ABO compatible (ABOc). Le protocole d’immunosuppression en post-greffe était similaire dans les 2 groupes.

  

Onze enfants ont reçu une greffe rénale ABOi à un âge moyen de 9 ans, la durée moyenne de suivi était de 28 mois (âge moyen à la greffe de 10 ans et durée moyenne de suivi de 35 mois dans le groupe ABOc). Il s’agissait d’une deuxième greffe pour 3 patients sur 11.

  

La survie du greffon était similaire dans les 2 groupes à la fin du suivi : 100 % ABOi contre 98 % ABOc (un rejet humoral). Un patient ayant reçu une greffe ABOi est décédé d’un choc septique 5 mois après la greffe avec un greffon fonctionnel. Ce patient n’avait pas eu de désimmunisation pré-greffe car il avait un taux d’anticorps < 1/8. Le taux de rejet était de 9 % dans le groupe ABOi (1 rejet cellulaire) versus 24 % dans le groupe ABOc (12 patients avec un rejet cellulaire), mais cette différence n’était pas significative à 12 mois. Il n’y a pas eu plus de complication infectieuse dans le groupe ABOi (3 cas d’infections à CMV, EBV ou BK : 27%) que dans le groupe ABOc (21 patients soit 42%).

  

La surveillance du taux d’Ac en post-greffe a montré chez un patient un doublement du taux d’Ac 2 semaines après la greffe concomitant d’une augmentation de la créatinine. Il a bénéficié d’une seule séance d’immunoadsorption qui s’est avérée suffisante. Chez les 10 autres patients, le titre des anticorps est resté bas (max 1/8).

  

En conclusion, cette étude montre que la greffe ABO incompatible chez l’enfant est possible avec une survie de greffon et un taux de rejet à 2 ans similaire à ceux de greffe ABO compatible.

Stojanovic J, Adamusiak A, Kessaris N, Chandak P, Ahmed Z, Sebire NJ, Walsh G, Jones HE, Marks SD, Mamode N. Immune desensitization allows pediatric blood group incompatible kidney transplantation. Transplantation 2016 [Epub]
 

Mise en ligne : 17/10/2016

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