Votre nom et prénom (obligatoire)

Votre email (obligatoire)

Nom de votre centre (obligatoire)

Intitulé du programme (obligatoire)

Date de validation ARS (mois/année)

Date de renouvellement ARS (mois/année)

Domaines d’intervention
Insuffisance rénale chroniqueGreffe rénaleDialyse péritonéaleHémodialyseSyndrome néphrotiqueTroubles sphinctériens

Nom du médecin coordonnateur, mail et téléphone

Nom du référent ETP, mail et téléphone

Intervenants

Nom médecin(s)

Nom diététicien(s)

Nom assistante(s) Sociale(s)

Nom psychologue(s)

Nom pharmacien(s)

Nom cadre de santé

Nom kinésithérapeute(s)

Nom éducateur(s)

Nom secrétaire(s)

Nom Correspondant Unité Transversale d'ETP

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